お名前 ※ご注文者様 　フリガナ※ご注文者様 　E-Mailアドレス※ご注文者様 　郵便番号※ご注文者様 　ご住所 ※ご注文者様 　お電話番号※ご注文者様 　E-Mailアドレス（再確認) 　ご注文番号　※ブリヂストン・パナソニックの場合は、数字４桁 　・サイズ・カラー・台数 ■防犯登録される方のご氏名（フリガナ）電話番号・住所のご記入をお願い致します。 　　　　　※ご注文者様と防犯登録者が、同じ場合は、【同じ】と記載してください。 　　　　　※ご注文様とご氏名・住所・電話番号が異なる場合はご記入下さい。 　　　　　※愛知県防犯登録のみは、６００円です。 　お引渡し方法 　　ご来店の場合は、（来店）とご記入お願い致します。 　　配達の場合は、（配達）とご記入し、配達先のご記入をお願い致します。 　その他　 　　例：リボンが必要・領収書が必要・引き取り車あり・電話連絡は午前中が希望・・・など

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